WAT IS HET VERBAND TUSSEN GEBRUIK VAN CANNABIS EN CHRONISCHE PSYCHOSE (SCHIZOFRENIE)?
Discussiebijdrage van Freek Polak
5 mei 2004

Vanwege de aanhoudende beweringen in de media dat een causaal verband tussen cannabisgebruik en schizofrenie nu echt bewezen zou zijn, wil ik, als psychiater, als gebruiker van cannabis, als voorstander van legalisering van alle verboden roesmiddelen en, last but not least, als vader van twee kinderen in de gevoelige leeftijd, mijn standpunt verduidelijken.

In deze actuele kwestie gaat het er niet om OF er verband is tussen cannabis en schizofrenie. Dat een statistisch verband is aangetoond wordt nu wel algemeen aangenomen. Een statistische relatie kan echter op verschillende manieren ontstaan. Er is onenigheid over de causaliteitsvraag: kan langdurig cannabisgebruik tot het ontstaan van schizofrenie (of als we de terugkerende discussie over het begrip schizofrenie willen vermijden: tot het ontstaan van chronische psychotische toestanden) leiden, bij mensen bij wie dat zonder gebruik van cannabis niet zou zijn gebeurd - of lijkt dat maar zo, bijvoorbeeld door andere oorzaken of omstandigheden, die zowel voor schizofrenen als voor cannabisgebruikers gelden.

In een debat op het congres van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, begin april 04 in Maastricht, bleven twee vooraanstaande specialisten op het gebied van de psychiatrische epidemiologie, de hoogleraren Van den Brink en Van Os over deze kwestie van mening verschillen. Van Os (Univ. v. Maastricht) is ervan overtuigd dat er een causale relatie is. Volgens Van den Brink (Univ. v. Amsterdam) kunnen de onderzoeksresultaten niet als bewijs van een causale relatie dienen.

Ik zal nu beschrijven hoe ik het zie en ik volg daarin grotendeels dezelfde redenering als Van den Brink.
Een nieuw gegeven is dat ten minste vier grote prospectieve onderzoeken, bij grote aantallen mensen die jarenlang gevolgd zijn, aanwijzingen geven dat de relatie tussen cannabisgebruik en schizofrenie causaal kan zijn. De kans om schizofreen te worden is klein, maar volgens de onderzoekers is die kans groter bij de groep jongeren die blowt. Bij langdurig en zwaar gebruik wordt die kans 2 maal zo groot - maar ook dan is de kans nog altijd klein.

In een artikel met de titel "Cannabisgebruik waarschijnlijk oorzakelijke factor bij het ontstaan van latere schizofrenie" in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunst (2003; 147(44); 2178-83) maken Filip Smit en anderen een aantal opmerkingen die belangrijk zijn voor het juiste begrip. Zij zeggen expliciet dat een hard bewijs van een causale relatie nooit door dit soort onderzoek kan worden geleverd. Dat was destijds ook het probleem bij het aantonen van de causale relatie tussen sigaretten roken en longkanker. Dat heeft tientallen jaren geduurd. (Impliciet hierbij is de verzuchting: moeten we bij cannabis ook zoveel jaren wachten, voordat we het hardop mogen zeggen?) Bij sigaretten en longkanker ging het overigens, na correctie voor confounders, wel om een OR (Odds Ratio, een maat voor de grootte van de kans) van 10, tegen 2 in de onderzoeken over cannabis, zoals Van den Brink tijdens het congres opmerkte.

Volgens Smit e.a., die erkennen dat een hard bewijs van causaliteit met dit soort onderzoek onmogelijk is, wijzen veel aanwijzingen in dezelfde richting, terwijl de theorieën die het verband op een andere dan causale manier verklaren, ontoereikend lijken, of onjuist zijn gebleken, zoals de theorie dat alleen mensen die al bezig waren schizofreen te worden of die er aanleg voor hebben, het door cannabis sneller krijgen, en ook de zelfmedicatie-theorie. (Dit betekent niet dat cannabis nooit als zelfmedicatie wordt gebruikt - dat gebeurt op grote schaal, bijvoorbeeld om gemakkelijker in te slapen, bij sociale angst of voor ontspanning - maar dat bij zelfmedicatie niet meer schizofrenie voorkomt.)
De belangrijkste concurrerende theorie die de aangetoonde relatie tussen cannabis en schizofrenie kan verklaren is de "confounding" hypothese. Deze houdt in dat beide fenomenen (cannabisgebruik en chronische psychose) veroorzaakt worden door gemeenschappelijke achterliggende omstandigheden of oorzaken (de confounders), en dat de relatie tussen beide dus een schijnbare is. In de door Smit e.a. beschreven onderzoeken is voor een aantal confounders gecorrigeerd. Hierdoor wordt het verband inderdaad 20 - 30% kleiner (waarbij in sommige gevallen kritiek bestaat op de metingen en berekeningen), maar er blijft een significante relatie bestaan.

Het punt is nu, volgens Van den Brink, dat we niet alle relevante confounders kennen, en dat we dus niet kunnen vaststellen hoeveel van het verband er na correctie overblijft. Het is goed mogelijk dat er nog onbekende confounders zijn, of confounders waaraan niemand heeft gedacht om ze bij dergelijk onderzoek te betrekken.

Smit e.a. hebben er nog iets belangrijks bij gezegd: "Als het verband tussen cannabis en schizofrenie causaal zou zijn, dan zou op basis van de toename van cannabisgebruik in de populatie een toename van de incidentie (= het aantal nieuwe gevallen per jaar, FP) van schizofrenie gezien moeten worden."
En wat is het geval? De meeste studies laten een constante of licht dalende incidentie zien.
Dit aspect is in de discussie nog te weinig betrokken. Wanneer een middel dat zoveel gebruikt wordt als cannabis een causale relatie heeft met schizofrenie, dan zouden we dat in de landelijke cijfers moeten terugzien. Te meer omdat nieuwe gevallen van schizofrenie vroeger nog wel eens "onontdekt" bleven, terwijl dat tegenwoordig vrijwel ondenkbaar is.

Er is nog een belangrijk aspect dat te weinig wordt besproken: de bias (vertekening, vooroordeel) die bij de uitvoering en de publicatie van dergelijk onderzoek optreedt. Het is bijvoorbeeld gemakkelijker geld te krijgen voor onderzoek dat erop gericht is de schadelijkheid van cannabis aan te tonen, dan voor onderzoek naar gunstige effecten. Bovendien wordt onderzoek dat géén relatie laat zien tussen cannabis en schadelijke effecten minder gemakkelijk gepubliceerd dan onderzoek dat zo een effect wel heeft vastgesteld. Dit is overigens een algemeen verschijnsel, dat net zo goed optreedt bij onderzoek in bijvoorbeeld de chirurgie. Tijdschriften nemen liever stukken op (en onderzoekers publiceren liever onderzoeken) die een bepaald effect aantonen dan die dat niet doen. Dit betekent dat een noodzakelijke herhaling van research minder vaak tot publicatie leidt wanneer het effect niet wordt bevestigd.

Naar mijn mening moeten we dus niet eenvoudigweg blijven zeggen dat die causale relatie niet bestaat, of niet is aangetoond, al is dat op zich strikt genomen juist. We moeten kunnen uitleggen waarom we bedenkingen houden bij waarschuwingen voor risico op schizofrenie in informatiecampagnes over cannabis. De belangrijkste argumenten waarop we ons dan kunnen beroepen zijn de constante incidentie van schizofrenie, en de bias bij onderzoek en publicatie.

Dat het Trimbos-instituut in de huidige situatie tot een nieuwe informatiecampagne is overgegaan, valt wel te billijken, maar de waarschuwing zouden speciaal gericht moeten worden aan mensen die ooit nare ervaringen hebben gehad met cannabis en aan mensen met verslaving of psychosen in de familie. Bovendien zou vermeld moeten worden dat de incidentie niet is toegenomen, een geruststellend gegeven.

Maar als het nou toch waar zou zijn dat cannabis schizofrenie kan veroorzaken, zou dat dan een reden zijn om dit roesmiddel te verbieden? Hier komen we op de kwestie van de "onaanvaardbare risico's voor de volksgezondheid". Hierover in het kort het volgende: de gezondheidsrisico's die altijd worden aangevoerd als belangrijkste reden voor een verbod, zijn welbeschouwd veel meer een reden om een wettelijke regeling in te voeren, dan om de zaak te verbieden en de handel daarmee over te geven aan de criminaliteit.
Ten eerste worden de gezondheidsrisico's van roesmiddelen door een verbod groter in plaats van kleiner. De globale HIV/AIDS-epidemie is hiervan het ernstigste voorbeeld. Zonder de drugsprohibitie zou die nooit zo erg zijn geworden. Maar ook bij cannabis vergroot het verbod de gezondheidsrisico's, omdat de half-legale status tot onzekerheid leidt over onder meer het THC-gehalte en over de vraag of insecticiden zijn gebruikt, en omdat sociaal geaccepteerde normen over (on)verstandig gebruik door de bestrijding moeilijker kunnen ontstaan.
De tweede reden waarom de gezondheidsrisico's niet voor een verbod pleiten maar juist voor wettelijke regulering is dat de omvang van gebruik en misbruik van (legale en illegale) roesmiddelen niet of nauwelijks bepaald wordt door verbod of regulering, maar door mode en cultuur.
(Voor meer uitgebreide weergave van deze redering verwijs ik naar eerdere teksten en publicaties van de Stichting Drugsbeleid)

SAMENVATTEND:
Op basis van de huidige kennis ben ik van mening dat een causale relatie tussen schizofrenie en cannabis, waarvan nu gesproken wordt, niet is aangetoond.
- Er bestaat een statische relatie, maar het is niet onwaarschijnlijk dat er confounders zijn, waarvoor niet is (of kan worden) gecorrigeerd.
- De toename van de incidentie van schizofrenie, die bij een causale relatie moet worden verwacht, is niet opgetreden.
- Bovendien bestaat er bias bij onderzoek en publicatie over deze kwestie, ten gunste van de opvatting dat cannabis "schadelijker is dan gedacht wordt".
- Toch is het niet ondenkbaar dat een causale relatie wel bestaat. Bij sterke aanwijzingen voor zo een relatie, en daarvan is nu sprake, moet daar serieus op worden gereageerd. Het gaat immers om een ernstige aandoening, waarvan de behandeling slechts beperkte resultaten oplevert. Dit houdt in dat deze verdenking in de voorlichting moet worden opgenomen - maar wel in de juiste proportie en met de nodige voorzichtigheid.
- Omdat de discussie over legalisering of juist verhevigde pogingen tot verbod altijd weer opduikt, moet ook het volgende hierbij worden vermeld: wanneer de verhoogde risico's van cannabisgebruik voor de gezondheid, die nu door sommigen worden bewezen geacht, werkelijk bestaan, zou de noodzaak van legalisering van cannabis nog groter worden.

Freek Polak
5-5-2004